KAR PAYINDAN/İÇ KAYNAKLARDAN BEDELSİZ SERMAYE ARTIRIMI BAŞVURU FORMU

 

  1. İHRAÇÇIYI TANITICI BİLGİLER

1.1.  Ticaret Unvanı

:  
1.2. Merkez Adresi :  
1.3. Ticaret Sicil Müdürlüğü :  
1.4. Ticaret Sicil Numarası :  
1.5. Faaliyet Konusu : Esas sözleşmesinin ilgili maddesine atıf yapılarak özet bilgiye yer verilecektir. Ayrıca, fiili olarak yürütülen faaliyetler mutlaka belirtilecektir. Kaç çalışanı olduğu, merkezinin nerede olduğu, varsa üretim tesislerinin yeri gibi bilgiler verilecektir.
     

1.6. Ortaklık Yapısı                                     

(Paylar Borsa’da işlem görüyorsa ilgili Pazar/Platform ile işbu formun imza tarihinden önceki son işgünü/işlem günü 1 TL nominal değerli/1 lot payın kapanış fiyatı bilgisine de yer verilecek. Paylar arasında grup ayırımı olması durumunda borsada işlem gören payın grubu da belirtilerek Şirket esas sözleşmesinde yer alan imtiyazlar hakkında bilgiye yer verilecektir.

Şirket’in Ortaklık Yapısı
Ortağın Ticaret Unvanı / Adı Soyadı Sermayedeki Payı

 

Tutarı (TL) Oranı (%)
     
TOPLAM    

 

Şirket’in ** TL olan ödenmiş/çıkarılmış sermayesini temsil eden paylara ilişkin tablo aşağıda yer almaktadır.

Sermayeyi Temsil Eden Paylar Hakkında Bilgi
Grubu Nama/

Hamiline

 

İmtiyazların Türü

 

Bir Payın

Nominal Değeri (TL)

Toplam (TL) Sermayeye Oranı

(%)

           
           
      TOPLAM    

 

 

1.7. Sermayede En Fazla Paya Sahip Tüzel Kişi[1] Ortaklara Ait Ortaklık Yapısı

Şirket sermayesinin **’ine sahip olan **’nın ortaklık yapısı aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

Ortaklık Yapısı
Ortağın; Adı Soyadı / Ticaret Unvanı Sermayedeki Payı

 

  Tutarı (TL) Oranı (%)
     
     
Toplam    

1.8. Yönetim Kurulu Üyeleri

Tablonun altında açıklama olarak aşağıdaki bilgilere yer verilecektir:

– Esas sözleşme maddesine atıf yapılarak, ilgili madde hakkında bilgi verilecektir.

– Kaç üye olması gerektiği ile kaç üye seçildiği bilgisine yer verilecektir.

– Varsa bağımsız yönetim kurulu üyeleri belirtilecektir.                                     

                                                                

Yönetim Kurulu Üyeleri
Adı-Soyadı Görevi Seçildiği GK/YK Tarihi Görev Süresi*
       
       

*(Kaç yıl ve/veya ay için seçildiği bilgisine yer verilecektir.)

 

1.9.  Finansal Duran Varlıkları

Bağlı Ortaklıklar
Ticaret Unvanı Sermayesi (TL) Sahip Olunan Sermaye Oranı (%)
     

 

İştirakler ve Diğer Finansal Duran Varlıklar
Ticaret Unvanı Sermayesi (TL) Sahip Olunan Sermaye Oranı (%)
     

 

1.10. Şirketin Kısa Tarihçesi:

(Şirketin kuruluşundan bugüne yaşanan unvan değişiklikleri de dahil olmak üzere geçirdiği önemli gelişmeler hakkında tarih te belirtilerek bilgi verilip Şirket stratejisi belirtilecektir.)

 

  1. SERMAYE artırımına İLİŞKİN BİLGİLER
2.1. Son Sermaye Artırımına İlişkin Bilgiler
2.1.1. Sermaye Artırımına İlişkin Kurul Kararı :  
2.1.2. Artırım Öncesi Sermaye    
2.1.3. Artırım Kaynakları (Nakit ve/veya Kar Payı ve/veya ilgili iç kaynak kalemleri belirtilecektir.)    
:  
:  
2.1.4. Artırım Sonrası Sermaye

(Güncel Sermaye Tutarı)

:  
2.1.5. Sermayenin    
     – Tescil Tarihi :  
     – İlan Edildiği TTSG Tarih ve Sayısı :  
2.1.6. Sermayenin Ödendiğinin Tespitine İlişkin;    
                – Mali Müşavir Raporunu Düzenleyenin Adı Soyadı :  
                 – Mali Müşavir Raporunun Tarih ve Sayısı :  

 

2.2. Kayıtlı Sermayeye İlişkin Bilgiler[2]

2.2.1. KSS Geçiş İzni Veren Kurul Kararının Tarihi ve Sayısı                  :

2.2.2. KSS’ye Geçişte Verilen Tavan                                                          :  

2.2.3. Son Durum İtibarıyla KS Tavanı                                                      :

2.2.4. Mevcut Tavana İlişkin Genel Kurul Tarihi                          : (Esas Sözleşme İlgili Maddesinin Kabulüne İlişkin GK Tarihi ve İmtiyazlı Paylar Varsa İmtiyazlı Pay Sahipleri GK Tarihine [veya TTK 454 uyarınca ayrıca gerekmediği bilgisi] yer verilecektir.)

2.2.5. Mevcut Tavanın Tescil Tarihi                                                          :                                      

2.2.6. Mevcut Tavanın Tescilinin İlan Edildiği TTSG                                :

 

  1. TALEP EDİLEN SERMAYE ARTIRIMINA İLİŞKİN BİLGİLER

3.1. Yetkili Organ Kararları                                                                                                        

-Genel Kurul Kararı[3] *** tarihli genel kurul kararı
-Yönetim Kurulu Kararı/ları[4] *** tarihli yönetim kurulu kararı

*** tarihli yönetim kurulu kararı

3.2. Artırım Kaynakları: (Kar payı ve/veya ilgili iç kaynak kalemleri belirtilecektir.)

Şirket’in işbu sermaye artırımına ilişkin kaynakları şöyledir:

Mevcut Sermaye                         : 

–                                              : 

–                                              : 

Toplam Artırım Tutarı          : 

Artırım Oranı            : %……

3.3. Sermaye Artırımı Nedeniyle Değişecek Esas Sözleşme Maddeleri : (Esas sözleşme maddelerinin başlık ve numaralarına yer verilecektir.)

3.4. Sermaye Artırımı Sonucunda 1 TL Nominal Değerli Payın/Payların Düzeltilmiş Borsa Fiyatı ile İhraç Edilecek Payların Grubu : (Sermaye artırımı kararının kamuya açıklanmasından önceki 30 gün içinde borsada oluşan ağırlıklı fiyatların ortalaması dikkate alınarak hesaplanır. Ayrıca bu bölümde Şirket sermayesini temsil eden paylarda grup ayrımı olması durumunda ihraç edilecek payların hangi gruba/gruplara ait olduğu konusunda bilgi verilecektir.)[5]

  1. FİNANSAL TABLOLAR VE BAĞIMSIZ DENETİM

Şirket’in 201.., 201.. ve 201.. yılları ile 01.01.201 – 30.0…201 ara hesap dönemine ilişkin finansal tablolarının bağımsız denetimi hakkında bilgiler aşağıdaki tabloda verilmektedir.

 Finansal Tablo Tarihi Konsolide/Solo Bağımsız Denetim Kuruluşu Bağımsız Denetçi Görüşü*
       
       

 

(*) Bağımsız denetçi görüşü şartlı ise şartın detayına da yer verilecektir. Finansal tablolar  bağımsız denetimden geçmemiş ise YOKTUR yazılacaktır)

 

Şirket’in 201.., 201.. ve 201.. yılları ile varsa 01.01.201 – 30.0…201 ara hesap dönemine ilişkin finansal tablolarından seçilmiş finansal tablo verileri aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

 Finansal Durum Tablosu (TL) 31.12.201.. 31.12.201.. 31.12.201.. 30/31.0…201..
         
         
Aktif Toplamı        
         
         
         
Özkaynaklar        
Sermaye        
         
         
Pasif Toplamı        

 

Gelir Tablosu (TL) 201.. 201.. 201.. Ara Dönem Ara Dönem
           
           
           

 

(Finansal tablolardaki önemli kalemlere ilişkin açıklama ile yıldan yıla finansal tablo kalemlerinde görülen önemli artışların/azalışların nedenleri hakkında detaylı bilgi, mali oran analizi, finansal durumu etkileyebilecek hususlar hakkında bilgiler ile Bankalarda sermaye yeterliliği rasyosu ve sektör karşılaştırmasına yer verilecektir.)

 

 

…./…./201.

 

İhraççı

… A.Ş. Yetkilisi/Yetkilileri

Adı, Soyadı, Görevi, İmza

 

Dokümanı (formun tüm sayfalarını) imzalayacak ihraççı yetkilisi/yetkililerinin ihraççının imza sirkülerinde imzaya yetkili kişilerden belirlenmesi gerekmektedir.

 

 

[1] Sermayede paya sahip tüzel kişi ortak/ortaklıkların ortaklık yapısına yer verilmesi hususunda, en fazla paya sahip tüzel kişi ortağın %5 ve üzeri pay sahiplerini gösterir ortaklık yapısına kesin olarak yer verilecektir. Gerekli görülmesi halinde en fazla paya sahip olan tüzel kişi ortak dışındaki tüzel kişi ortakların ortaklık yapısına da yer verilebilecektir. Sermayede paya sahip tüzel kişi yoksa “Yoktur” denilecek ve tablo silinecektir.

[2] Bu kısım Şirketin kayıtlı sermaye sistemine tabi olması durumunda doldurulacak, aksi taktirde silinecektir.

[3] İç kaynakla birlikte kar payından ya da sadece kar payından sermaye artırımı varsa yer verilecek, aksi takdirde silinecektir.

[4] Varsa karın pay olarak dağıtılmasına ilişkin yönetim kurulu kararı (önerisi)/genel kurul gündemine ilişkin karar ile iç kaynaklardan sermaye artırımında sermaye artırımına ilişkin karar hakkında bilgi verilecektir.

 

[5] Bu madde, sadece kar payından yapılacak sermaye artırımı başvurularında boş bırakılacak olup, hesaplama sonucunda payın düzeltilmiş fiyatı iki TL’nin altına düşmesine sebep olacak başvurular Kurulca işleme alınmaz.